【202504009】定点医疗机构骗取医保基金的行为定性及处理
文 / 蔺思源
【裁判要旨】定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出，对组织、策划、实施人员，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。对于医保骗保犯罪，应当重点惩治幕后组织者、职业骗保人等。对于招募人员实施医保骗保犯罪，形成犯罪集团的，对组织、指挥犯罪集团骗取医保基金的首要分子依法从重处罚。
□案号 一审：（2022）津 03 刑初 14 号 二审：（2023）津刑终 59 号
【案情】
公诉机关：天津市人民检察院第三分院。
被告人：刘某甲、刘某乙、刘某丙。
2013 年 1 月至 2016 年 8 月期间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工陈某、魏某容、李某全等人（均另案处理），通过虚假宣传、虚构病例、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。该医院发展辛某莲等人（均另案处理）作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人（均另案处理）作为村级敛卡人或司机，在天津市静海区、滨海新区等地进行宣传，以持医保卡到该医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到该医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。天津某医院通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心（后相关职能的承接转为天津市医疗保障基金管理中心）10281.784608 万元。在分工方面，被告人刘某甲主要负责该医院的人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、防“医保检查”等方面的管理。被告人刘某乙主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、防“医保检查”等方面的管理。被告人刘某丙主要负责该医院的虚假宣传。
【审判】
天津市第三中级人民法院经审理认为，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医疗保险基金 1.02 亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙以天津某医院的名义招募大量医护、工作人员从事医疗保险基金的诈骗行为，并招募大量医保诈骗的宣传人员从事虚假医疗的宣传及敛取医保卡进行空刷，组成了成员固定的犯罪组织，医保诈骗持续的时间久、范围广、数额大、人员众，已形成犯罪集团。在犯罪集团中，刘某甲、刘某乙、刘某丙均起组织、策划、指挥作用，均系犯罪集团的首要分子。从整体医保诈骗的组织行为中综合考量，刘某乙所起作用相较刘某甲相对较轻，刘某丙所起作用相较刘某乙相对较轻。刘某甲因故意犯罪被判处有期徒刑以上刑罚，在刑罚执行完毕后 5 年内再故意犯应当判处有期徒刑以上刑罚之罪，系累犯，应当从重处罚。被告人刘某乙当庭认罪，作为量刑情节予以考虑。故判决：一、被告人刘某甲犯诈骗罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告人刘某乙犯诈骗罪，判处有期徒刑 15 年，并处罚金 50 万元。被告人刘某丙犯诈骗罪，判处有期徒刑 13 年，并处罚金 40 万元。二、继续追缴并责令退赔天津市医疗保障基金管理中心 10281.784608 万元。已经冻结在案 8136.84 元及孳息发还天津市医疗保障基金管理中心，不足部分，继续追缴并退赔天津市医疗保障基金管理中心，仍不足的，责令被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙继续共同退赔。
一审宣判后，三被告人均不服，提出上诉，后刘某乙、刘某丙申请撤回上诉。刘某甲的上诉理由是原判量刑过重。
天津市高级人民法院经审理认为，上诉人刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，虚构事实骗取医疗保险基金的行为均已构成诈骗罪，且数额特别巨大，应依法惩处。在案多名证人的证言、刘某甲的供述以及天津市某医疗集团公司文件、会议记录、门诊支出表等书证能够证实，刘某甲作为天津某医院的投资人、院长、总院长，负责医院的经营管理，其对医院的职务任免、医疗、财务等方面均具有决定权，其组织、领导实施具体犯罪行为，系天津某医院空刷医保卡的领导者、组织者，依法应认定为犯罪集团的首要分子，应当按照集团所犯的全部罪行处罚。刘某甲又系累犯，应当从重处罚。故其上诉理由及辩护人的辩护意见均不能成立。上诉人刘某乙、刘某丙均系犯罪集团的首要分子，亦应按照集团所犯的全部罪行处罚。刘某乙、刘某丙在上诉期满后申请撤回上诉，经审查符合法律规定，予以准许。天津高院裁定：准许上诉人刘某乙、刘某丙撤回上诉；驳回上诉人刘某甲的上诉，维持原判。
【评析】
本案系定点民营医疗机构长期骗取医保基金的典型案件，涉案金额过亿，人民法院依法予以严惩，体现了从严打击医保骗保行为的鲜明态度和立场。本案在审理过程中，涉及两个焦点问题：一是定点民营医疗机构骗取医保基金的行为应当定性为合同诈骗罪还是诈骗罪；二是本案是否认定犯罪集团。
一、定点医疗机构骗取医保基金行为应认定诈骗罪
本案在审理过程中，对于定点医疗机构骗取医保基金行为的定性存在不同意见，一种意见认为定点医疗机构与社会保险基金管理中心签订的定点医疗机构医疗服务协议在性质上属于民事合同，其在履行合同过程中采取虚构病例、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段，空刷医保卡，骗取医保基金数额，系单位犯罪，其行为已构成合同诈骗罪；被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为单位直接负责的主管人员及其他直接责任人员，其行为均已构成合同诈骗罪。第二种意见认为天津某医院通过给病人办理虚假住院、虚假诊治，空刷医保卡的方式来骗取医保基金，刘某甲、刘某乙、刘某丙作为该医院空刷医保卡的领导者、组织者、策划者、实施者，应当以诈骗罪追究被告人的刑事责任。笔者同意第二种意见。
（一）定点医疗机构通过医保定点医疗服务协议骗取医保基金的行为不构成合同诈骗罪
第一，从诈骗罪与合同诈骗罪的区别来看，根据刑法第二百六十六条的规定，诈骗罪是指以非法占有为目的，使用欺骗方法骗取数额较大的公私财物的行为，而第二百二十四条规定的合同诈骗罪是指以非法占有为目的，在签订、履行合同过程中，使用欺骗手段，骗取对方当事人财物，数额较大的行为。一般认为合同诈骗罪是诈骗罪的一种特殊形式，在逻辑上是特殊与一般的关系。二者存在许多共同点，如都具有非法占有公私财物的主观故意，都采取虚构事实、隐瞒真相的欺骗方法，都侵犯了他人的财产权，骗取了公私财物等。两者的区别主要有以下几方面：1. 犯罪主体。诈骗罪的主体只能是自然人，而合同诈骗罪的主体可以是单位，也可以是自然人。2. 犯罪手段。诈骗罪的手段多样，不限于签订、履行合同过程中；而合同诈骗罪是行为人在签订、履行合同过程中实施的，骗取的财物一定是合同标的物或者其他与合同相关的财物，是履行、签订合同后的附随结果。3. 犯罪客体。诈骗罪规定在刑法第五章侵犯财产罪一章中，其犯罪客体是公私财产所有权，是简单客体，而合同诈骗罪规定在刑法第三章破坏社会主义市场经济秩序罪第八节扰乱市场秩序罪中，其犯罪客体除了公私财产所有权以外，还包括市场交易秩序和国家合同管理制度，因此侵犯的是复杂客体。
第二，从合同诈骗罪中的合同性质来看，一般认为，构成合同诈骗罪的合同，应当是平等市场主体之间签订的，反映市场经济（交易）关系，具有财产交付内容的合同，这是由合同诈骗罪的保护法益所决定的。[1] 换言之，合同诈骗罪中的合同约定的内容必须受市场秩序所调整，不受市场秩序调整或者主要不受市场秩序调整的合同，如不具有交易性质的赠与合同，婚姻、监护、收养、扶养等有关身份关系的协议，以及主要受劳动法、行政法调整的劳务合同、行政合同等，不属于合同诈骗罪中的合同。
第三，关于医保定点医疗服务协议的性质界定。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条第一款规定：医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。第十二条第一款规定：医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。第十三条第二款规定：医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。由此可见，医保定点医疗服务协议是医疗保障部门为了实现医疗保障行政管理职能和公共服务目标，与定点医药机构协商一致订立的具有行政诉讼法上权利义务内容的协议，有别于合同诈骗罪中的平等市场主体之间订立的，具有市场经济交易关系的合同。因此，定点医药机构利用医保定点服务协议，骗取医疗保障基金的，不构成合同诈骗罪。
本案中，天津某医院与天津市社会保险基金管理中心签订了定点医疗机构医疗服务协议，从协议内容来看，社保基金管理中心有权对医院进行考核和评价，医院存在违约行为，社保基金管理中心有权对违约情况予以通报并向社会公示。双方就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。由此可见，该协议并非平等市场主体之间签订的，反映市场经济关系，具有财产交付内容的合同，而是社保基金管理中心在医保基金统筹、管理和支付过程中，为了实现医疗保障行政管理职能和公共服务目标，与医院协商一致订立的具有行政诉讼法上权利义务内容的协议，医院骗取医保基金的行为侵害的法益也并非市场经济秩序。因此，医院利用医保定点服务协议，骗取医保基金的行为不构成合同诈骗罪。
（二）定点医疗机构骗取医保基金的行为属于诈骗行为，对其组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚，定点医药机构实施医保骗保犯罪所得，应依法予以追缴
最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》）第 5 条通过列举方式将定点医药机构骗取医疗保障基金的常见行为细化为 7 项具体行为和 1 项兜底规定，具体如下：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）分解住院、挂床住院；（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。全国人民代表大会常务委员会《关于刑法第二百六十六条的解释》规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据上述规定，定点医疗机构骗取医保基金的行为属于诈骗行为，受刑法第二百六十六条的规制。但刑法对诈骗罪的主体只规定了一般自然人，根据刑法第三十条的规定，诈骗罪不在单位负刑事责任的范围里。那么对于定点医疗机构实施的医保骗保诈骗行为应当如何认定，违法所得又如何追缴呢？
根据全国人大常委会《关于刑法第三十条的解释》的规定，公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。《指导意见》第 5 条再次重申了该立法解释的精神，明确规定，定点医药机构（包括医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照诈骗罪定罪处罚，同时构成其他犯罪的，按照处罚较重的规定定罪处罚。定点医药机构骗取的医疗保障基金应当予以追缴。因此，定点医药机构为谋取单位利益，由单位组织实施医保骗保犯罪，利益归单位所得，可以对涉案定点医疗机构的组织、策划、实施人员，以诈骗罪定罪处罚。对于定点医药机构通过医保骗保犯罪获取的违法所得，应根据刑法第六十四条规定依法予以追缴。
本案中，天津某医院对外宣传免费看病、免费接送、免费吃饭、出院给钱、送药，不收取患者的挂号费、检查费、住院费、药费等费用，该医院除医保返款外并没有其他营业收入。在治疗方面，该医院存在制作虚假治疗方案，编写虚假病历、拼凑病种，不收急症、重症患者以及出具虚假化验报告、诊断报告，使用便宜药代替医嘱药品等行为。在药品采购方面，该医院药房以虚假的进药发票以及药品随车同行单做平电脑数据以应付检查，相关药品仅做账目上的循环，同时将虚假的医嘱用药数据上传医保中心。该医院给病人办理虚假住院、虚假诊治，通过空刷医保卡的方式来骗取医保基金的行为属于诈骗行为。
被告人刘某甲系天津某医院的投资人、总院长，主要负责该医院的人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、防“医保检查”等方面的管理。被告人刘某乙系该医院的投资人、行政院长，主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、防“医保检查”等方面的管理。被告人刘某丙系免费医疗并给予好处费的宣传者，也是医保卡联络员的管理者和组织者。三被告人均系该医院空刷医保卡的领导者、组织者、策划者、实施者，对上述被告人以诈骗罪定罪处罚，同时对该医院骗取的医保基金依法予以追缴。
二、本案是否构成犯罪集团
刑法第二十六条第二款规定：3 人以上为共同实施犯罪而组成的较为固定的犯罪组织，是犯罪集团。犯罪集团的成立必须具备以下条件：
（1）参加人数较多，必须是 3 人以上。（2）成员较为固定，具有较强的组织性。犯罪集团在组织制度上，往往通过一定的规制维系在一起，有较严格的组织纪律，明确的组织宗旨；在组织结构上，重要成员较为固定，并且内部之间有较明确、固定的组织分工和等级划分，存在领导与被领导的明显层级关系，可分为首要分子、骨干分子、一般成员分子等。
（3）目的明确。犯罪集团的成立是为了反复多次实施一种或数种犯罪行为，集团有预谋地实施犯罪活动。
（4）危害严重，不论作案次数多少，对社会造成的危害或其具有的危险性都很严重。犯罪集团成员较多，形成集团的行动力量，使得犯罪集团的活动计划周密，易于得逞，给法益造成更大的损害，犯罪后也容易转移赃物、逃避侦查。即使犯罪集团实际实施的犯罪次数不多，但犯罪集团的形成和存续本身就对社会具有严重的危害性。
本案中，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙等人以诈骗医保基金为目的设立天津某医院。该医院成立开发部，由刘某丙负责招募大量医保诈骗的宣传人员从事虚假医疗的宣传，组织和管理医保卡联络员。被告人还以医院的名义招募大量医护、工作人员，在医院设立办公室、挂号室、门诊室、住院部、检验科、药房等部门，部门齐全。在被告人刘某甲、刘某乙等人的组织、领导及要求下，在医疗方面，医院进行虚假药品采购，医生对病人进行筛选，对急症、重症患者不予收治，化验室、功能科出具虚假诊断报告，医护人员制作模板化的假门诊病历，给患者使用便宜药品代替医嘱药品以降低医院成本，住院部对开发部开发来的病人必须安排住院。在财务方面，医院给予敛卡人、持卡人的好处费及报销的车费等开支均需刘某甲、刘某乙签字。各部门间相互配合完成医保基金诈骗活动。刘某甲、刘某乙主持、参与该医院的医保安全会议，会议的主要内容即是策划防医保检查、防暗访、防外来人员、防录像等，组织人员进行应付医保检查的实战演练。
由此可见，本案被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙等人，某医院的相关医护、工作人员以及进行虚假宣传联络员、敛卡人组成了成员固定的犯罪组织。该组织人员众多且分工明确；具有较强的组织性，对于参与者具有稳定的管理规则，内部层级分明，存在领导与被领导的层级关系；骗取医保基金的目标明确，通过会议等形式预谋、策划；诈骗医保基金数额特别巨大，给社会造成严重危害，符合犯罪集团的构成要件。在犯罪集团中，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙均起组织、策划、指挥作用，均系犯罪集团的首要分子，按照集团所犯全部罪行依法予以严惩。当然并非所有医疗机构骗取医保基金行为均能形成犯罪集团，在个案中还需要通过具体分析是否符合犯罪集团的特征进行确定。
【注释】
作者单位：天津市高级人民法院
[1] 张明楷著：《刑法学（下）》（第六版），法律出版社 2021 年版，第 1083 页。